Учетный номер_________
Заведующему Государственного бюджетного дошкольного
образовательного учреждения детского сада № 87 Фрунзенского
района Санкт-Петербурга
Буклиновой Ларисе Серафимовне
от _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)

Адрес регистрации: _______________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность заявителя
(№, серия, дата выдачи, кем выдан))

________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(документ, подтверждающий статус законного представителя ребенка
(№, серия, дата выдачи, кем выдан))

Контактные телефоны: _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) – ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)

_____________________________________________________________________________________________
(свидетельство о рождении ребенка (№, серия, дата выдачи, кем выдан))

_____________________________________________________________________________________________
(дата и место рождения)

_____________________________________________________________________________________________
(место регистрации ребенка)
____________________________________________________________________________________________________________________
(место проживания ребенка)

в _ГБДОУ детский сад № 87 Фрунзенского района Санкт-Петербурга_________________________________
(наименование ОУ)

в группу _______общеразвивающей направленности__________________ с ____________________________
(вид группы)

язык обучения - русский_____________________________________________________________________
С лицензией образовательного учреждения Государственного бюджетного дошкольного
образовательного учреждения детского сада № 87 Фрунзенского района Санкт-Петербурга (далее - ОУ) на
право осуществления образовательной деятельности, уставом ОУ, осуществляющего образовательную
деятельность по реализации образовательной программы дошкольного образования, образовательной
программой, реализуемой в ОУ, ознакомлен.

Дата ________________________

Подпись _________________________

Даю согласие на обработку персональных данных моих и ребенка
____________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка

Дата ________________________

Подпись _________________________