Учетный номер_________
Заведующему Государственного бюджетного
дошкольного образовательного учреждения детского сада
№ 87 Фрунзенского района Санкт-Петербурга
Буклиновой Ларисе Серафимовне
от __________________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)

_____________________________________________________
______________________________________________________
(адрес регистрации)

_____________________________________________________
_____________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность заявителя (№, серия, дата выдачи, кем выдан))

_______________________________________________________
______________________________________________________
(документ, подтверждающий статус законного представителя ребенка
(№, серия, дата выдачи, кем выдан))

Контактные телефоны: _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) –
____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)

____________________________________________________________________________________________
(свидетельство о рождении ребенка (№, серия, дата выдачи, кем выдан))

____________________________________________________________________________________________
(дата и место рождения)

____________________________________________________________________________________________
(место регистрации ребенка)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
(место проживания ребенка)

в _ГБДОУ детский сад № 87 Фрунзенского района Санкт-Петербурга________________________________
(наименование ОУ)

в группу

общеразвивающей направленности

с __________________________________________

(вид группы)

язык обучения русский
С лицензией образовательного учреждения Государственного бюджетного дошкольного
образовательного учреждения детского сада № 87 Фрунзенского района Санкт-Петербурга (далее - ОУ) на
право осуществления образовательной деятельности, уставом ОУ, осуществляющего образовательную
деятельность по реализации образовательной программы дошкольного образования, образовательной
программой, реализуемой в ОУ, ознакомлен.
Дата ________________________
Подпись _________________________
Даю согласие на обработку персональных данных моих и ребенка
_________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка

Дата ________________________

Подпись _________________________